FormDjawara2026 – Djawara Pushbike Community

Nama Lengkap Rider :

Nama Panggilan Riders:

Jenis Kelamin :

Laki-Laki Perempuan

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Usia :

Angkatan Tahun :

Pengalaman Pushbike : "pilih salah satu"

Perlengkapan Rider : * Mohon Pilih/Tandai Perlengkapan Yang Sudah Dimiliki *

Instagram Rider : *kosongkan jika tidak ada*

Nama Orang Tua

Nomor Whatsapp :

Alamat Domisili :

Apakah anak memiliki riwayat penyakit tertentu ?

Tidak Ada Iya

Jika Iya Sebutkan :

Kebutuhan khusus atau catatan penting ( kondisi fisik, atau hal lain yang perlu diketahui pelatih

Tidak Ada Iya

Jika Iya Sebutkan :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya memahami bahwa kegiatan latihan pushbike memiliki risiko cedera, dan dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti seluruh kegiatan latihan dan event Djawara Pushbike, serta membebaskan penyelenggara dan pelatih dari tuntutan di luar kelalaian yang disengaja. Saya juga menyetujui penggunaan dokumentasi (foto/video) anak saya untuk keperluan publikasi dan media sosial Djawara Pushbike. Selain itu, saya menyatakan bersedia memenuhi kewajiban pembayaran kas, serta mematuhi seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku, serta menjaga nama baik Djawara Pushbike selama anak saya terdaftar sebagai member.

Pembayaran Member Sebesar 325.000

BCA : 4870986322 a/n Putri Ayu Adine

Size Celana :

S M L XL

Formulir Pendaftaran Member Djawara 2026