Formulir Pendaftaran Member Djawara 2026
Nama Lengkap Rider :
Nama Panggilan Riders:
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Usia :
Angkatan Tahun :
Pengalaman Pushbike : "pilih salah satu"
Pemula
Pernah Latihan
Pernah Ikut Race
Perlengkapan Rider : * Mohon Pilih/Tandai Perlengkapan Yang Sudah Dimiliki *
Pushbike
Helm
Knee Pad
Elbow Pad
Sepatu
Instagram Rider : *kosongkan jika tidak ada*
Nama Orang Tua
Nomor Whatsapp :
Alamat Domisili :
Apakah anak memiliki riwayat penyakit tertentu ?
Tidak Ada
Iya
Jika Iya Sebutkan :
Kebutuhan khusus atau catatan penting ( kondisi fisik, atau hal lain yang perlu diketahui pelatih
Tidak Ada
Iya
Jika Iya Sebutkan :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya memahami bahwa kegiatan latihan pushbike memiliki risiko cedera, dan dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti seluruh kegiatan latihan dan event Djawara Pushbike, serta membebaskan penyelenggara dan pelatih dari tuntutan di luar kelalaian yang disengaja. Saya juga menyetujui penggunaan dokumentasi (foto/video) anak saya untuk keperluan publikasi dan media sosial Djawara Pushbike. Selain itu, saya menyatakan bersedia memenuhi kewajiban pembayaran kas, serta mematuhi seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku, serta menjaga nama baik Djawara Pushbike selama anak saya terdaftar sebagai member.
KAMI SEBAGAI ORANG TUA / WALI SETUJU
Pembayaran Member Sebesar 325.000
BCA : 4870986322 a/n Putri Ayu Adine
Size Jersey :
XS
S
M
L
Xl
XXL
Size Celana :
S
M
L
XL
Kirim ke WhatsApp Admin